APS

POR: Andrea Celleri


Cuáles son los elementos básicos de la Historia clínica del Adulto mayor.
ü Base de datos del paciente
ü Datos de filiación
ü Motivo de consulta
ü Antecedentes personales no patológicos y patológicos
ü Antecedentes familiares
ü Enfermedad actual
ü Anamnesis por aparatos y sistemas
ü Examen físico
ü Datos complementarios
ü 2. Lista de problemas de cualquier tipo, agrupados por síndromes de ser posible
ü 3. Hipótesis diagnostica
ü 4. Exámenes complementarios
ü 5. Plan Terapéutico
ü 6. Notas de evolución
Cuáles son las diferencias entre la Historia clínica del Adulto mayor, la pediátirica y la gineco obstétrica.
La diferencia esta en que estas dos ultimas tienen datos adicionales.
En la historia clínica pediátrica es necesario aumentar los siguientes parámetros de evaluación:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
Perinatales : características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
􀂃 Respiró y lloró el producto al nacer
􀂃 Cual fue la calificación de Apgar
􀂃 Cual fue la calificación de Silverman
􀂃 Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos
􀂃 Posnatales:
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué
EXAMEN FISICO
Test de Denver para evaluar:
􀂃 a) Motor fino
􀂃 b) Motor grueso
􀂃 c) Lenguaje
􀂃 d) social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos
􀂃 Pinza fina
􀂃 hacer rayas
􀂃 hacer una cruz
􀂃 hacer un triángulo
􀂃 hacer un cuadrado
􀂃 hacer un rectángulo
􀂃 hacer un rombo
􀂃 Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO
􀂃 Sostén cefálico 3 meses
􀂃 Rodamiento 5 meses
􀂃 Sedestación con ayuda 5 meses
􀂃 Sedestación solo 6 meses
􀂃 Gateo 8-10 meses
􀂃 Bipedestación 12-15 meses
􀂃 Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
􀂃 Brincar en dos pies 2 años
􀂃 Subir y bajar alternando los pies 4 años
􀂃 Brincar en un pie 4-5 años
LENGUAJE
􀂃 Sonidos guturales
􀂃 Monosílabos
􀂃 Bisílabos
􀂃 Frases de 3 palabras
􀂃 Lenguaje fluido de más de 3 palabras
􀂃 Comprensión de cosas abstractas
􀂃 Pronunciación dela R y S
SOCIAL-ADAPTATIVO
􀂃 1ra. Agustia de separación
􀂃 2da angustia de separación
􀂃 Juego en paralelo
􀂃 Juego en grupo
􀂃 Relación con sus compañeros y familares
Por ultimo también se debe analizar dentro de la historia clinica:
ALIMENTACION
􀂃 Seno materno: cuanto tiempo
􀂃 Aglactación: como se inició
􀂃 Integración dieta familiar
􀂃 Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)
DENTICIÓN
􀂃 Inicio de la dentición
􀂃 Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
􀂃 Cuántas piezas dentarias tiene?
􀂃 Ha tenido caries previamente?
􀂃 Ha usado algún aparato de ortodoncia?
La historia clínica ginecoobstetrica se diferencia por contener los ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS que son:
ANTECEDENTES MENSTRUALES:
Menarquía
Ciclos Menstruales:
Frecuencia: regular: 28+/- 7 dias o irregular
Amenorrea
FUM
Sindrome premestrual
Duración
Cantidad (num. toallas promedio/ día)
Aspecto del sangrado
menopausia
GPACE
Gestas
Partos
Abortos
Cesarias
Ectópicos

ANTECEDENTES SEXUALES
Inicio vida sexual activa
Numero de compañeros (de ser necesario)
Habitos sexuales (de ser necesario)
DETECCION OPORTUNA DE CANCER
Paptest
Biopsias
Eco
Mamografía

ANTECEDENTES DE PLANIFICACION FAMILIAR
ANTECEDENTES DE ERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

ANTECEDENTES DE ESTERILIDAD Y DE INFERTILIDAD
Qué se considera la enfermedad actual?
Es una síntesis que describe en la historia clínica los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica
La enfermedad actual se escribe desde la perspectiva y el lenguaje del paciente y no es estrictamente considerado un lugar para anotar términos médicos
Enumere diez antecedentes patológicos personales (APP), 10 Antecedentes patológicos familiares (APF), 10 Antecedentes gineco-obstétricos (AGO), 10 antecedentes quirúrgicos(AQX) que usted considere de importancia y porqué.
APP:
  1. Varicela: Prevenir riesgos en el embarazo de no haber sido nunca contagiada Por qué?, que produce la varicela perinatal? Cuál es más importante: la Varicela o la rubeola?
  2. Obesidad: Factor de riesgo para ECV
  3. Tabaquismo: Factor de riesgo de enfermedades pulmonares y de Cáncer cómo a qué localización?
  4. Alcoholismo: Factor de riesgo para enfermedades hepáticas
  5. Toxoplasmosis: Factor de riesgo para malformaciones en embarazo
  6. Alergias: Para determinar una causa de enfermedad o para elegir un tratamiento
  7. IVU: Para descartar o diagnosticar una ivu recidivante o a su ves una pielonefritis debido a una cistitis mal manejada
  8. Otitis: para explicar una falla auditiva en el momento
  9. Faringoamigdalitis: pueden ser el origen de complicaciones como fiebre reumática o glomerulonefritis
  10. Convulsiones: Evitar cuadros febriles y revisiones encefalicas

APF:
  1. Hipertensión arterial: para llevar un control estricto en los valores de presión de esta persona
  2. Diabetes Mellitus: Para tratar de que este paciente lleve un adecuado estilo de vida y preocuparnos si no es asi
  3. Enfermedades del colágeno (artritis reumatoide, lupus eritematoso): son enfermedades geneticas
  4. Cáncer: Ca colon rectal tiene un gran factor genetico
  5. Asma: una persona es 50% mas propensa con 1 padre asmático y 75% con los 2
  6. Alergias: muchas son hereditarias
  7. Enfermedades psiquiátricas: Componente genetico
  8. Malformaciones: Componente genetico
  9. Alcoholismo: Determinante en actitudes y también en adicciones del paciente
  10. SIDA: es importante sobre todo si los padres la portaron podríamos sospechar en que el paciente también la tiene
AGO:
  1. Menarquía: Muy precoz o retardada con problemas hormonales
  2. Ciclos menstruales: Si es regular o no
  3. FUM: dato significativo para pensar en embarazo o menopausia
  4. Flujo: mucho o poco nos daría a pensar problemas hormonales
  5. Abortos: para llevar un control muy estricto en el embarazo de esta persona
  6. Cesareas: el porque de estas es muy importante para planificar próximos partos
  7. Inicio vida sexual: esta muy emparentada con la aparición de ITS
  8. Planificación familiar: para evitar que la mujer se llene de hijos
  9. Exámenes de detección oportuna de cáncer: si no se los ha realizado es importante que se los haga
  10. Antecedentes de ETS: es importante para mucho por ejemplo en el caso de embarazo saber como actuar en el momento del parto y la lactancia, y también nos ayudaría al diagnostico de varios signos y síntomas del paciente.
AQX
  1. Traumatismo cráneo encefálico: explicaría danos neurológicos actuales
  2. Apendicetomía: Descartar apendicitis
  3. Colecistectomía: Descartar cálculos biliares
  4. Resorción intestinal: podría explicar las diarreas
  5. Transfusiones sanguíneas: Anemias o transtornos de coagulación
  6. Histerectomía: Descartar endometriosis por ejemplo
  7. Amputación: Por infección desencadenar osteomielitis
  8. Hematoma craneal: Danos neurológicos
  9. Extracción de algún tumor o masa: Puede ser un cáncer que no se pudo erradicar
  10. Prótesis de cadera: Cirugía que tiene un alto índice de infección
En un paciente con diagnóstico de sinusitis que espera encontrar en la historia clínica. Enumere.
  1. Dolor facial
  2. Cefalea
  3. Obstrucción nasal
  4. Fiebre
  5. Rinorrea puede estar acompañada depus
  6. Halitosis
  7. Dolor retroorbitario
  8. Drenaje postnasal
  9. Fatiga
  10. Hiposmia/anosmia
  11. Odontalgia
  12. Pus en cavidad nasal
  13. Tos
  14. Otalgia
  15. Dolor aumenta al inclinarse

PREGUNTAS ADICIONALES:
GRIPE
Virus tipo:
A
B

LARINGITIS
VIRUS:
Rinovirus, Virus de la influenza, Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, parainfluenza
BACTERIAS:
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Pneumococcus
Streptococcus (pyogenes y pneumoniae)
S aureus
Mycoplasma
Pertusis

FARINGOAMIGDALITIS
VIRUS:
Adenovirus, rinovirus, coronavirus, enterovirus, virus parainfluenza, los virus de la gripe, virus Herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, virus Epstein- Barr, sarampión, de la rubéola, parotiditis.
BACTERIAS:
Estreptococo pyogenes, estreptococos de los grupos C y G, bacterias anaerobias de la cavidad bucal, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae (responsable de la difteria), Neisseria gonorrhoeae.